2023년 전남대병원 AI헬스케어의료기기상용화지원센터

기업입주공간 입주신청서

신청

기업

기업명

대표자 성명

사업자등록번호

E-mail

법인등록번호

휴대폰

설립일

업태 / 업종

주소

기업부설연구소

(KOITA 인정서 받은 경우)

□ 연구소

□ 전담부서

□ 없음

연구소(전담부서)

설립일

종업원수

매출액(최근년도)

입주신청정보

사업아이템(품목)

사용목적

□ 본점(이전) □ 지점(이전, 신규개설) □기타(            )

입주예정인원

입주예정일

입주사유

※상세 기재

위와 같이 AI헬스케어의료기기상용화지원센터에 입주하고자 본 신청서를 제출합니다. 상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 향후 허위사실 확인 시 입주 대상에서 제외됨을 동의합니다.

2023년     월     일

신청기업 :		대 표 자 :		(인)

전남대학교병원장 귀하

붙임

사업계획서 1부

개인정보이용동의서 1부

사업자등록증 사본 1부

4. 법인등기부등본 1부

5. 주주명부 1부

6. 금융기관(주거래은행) 발행 금융거래 확인서 각 1부

7. 최근 3개년 재무제표 각 1부

8. 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부

9. 기타 해당 증빙서류 일체

[서식1] 사업계획서

사 업 계 획 서

사업아이템 명 :

기 업 명 :                (인)

대 표 자 :                (인)

전남대학교병원장 귀하

□ 대표자 소개

입주기업 대표자 소개
성명		주 소
		주민등록번호				E-mail
		전 화				FAX
주요 학력	기 간 (부터~까지)	학 교 명 (소 재 지)		전 공	수학상태 (졸업, 수료, 중퇴)			비고 (취득학위 등)
주요 경력	기 간 (부터~까지)	근무처명 (소재지)		직 위	비고(담당업무 등)
특기 사항	기술자격현황 (분야, 등급 등)
	- 수상실적 - 사회활동 - 단체가입 등
보유 자산 현황	주 거	( )자가(시가 백만원) ( )전세 ( )기타( )
	공장확보	( )자가공장 ( )임차공장 ( )부지확보 ( )기타( )
	연구개발실	( )유 ( )무
대표자 자기소개		※ 입주기업 대표자의 경영관 및 가치관, 기업관, 기타 강약점 등을 간단 명료히 기술함

□ 사업계획서 (1~2p 내 작성)

구분	주요내용
사업아이템명	※ 예정상품/서비스명 또는 아이디어나 개발기술명
용도 및 특성	※ 제품의 사용 장소, 사용방법, 용도 등 제품효용을 자세히 기재
사업목표	※ 본 과제를 통해 달성하고자 하는 목표 구체적으로 작성
지원 필요성	※ 입주 지원 필요성을 타당성 있게 제시
목표시장 현황분석	※ 목표로 하고 있는 수출시장 현황(소비자, 경쟁기업 등)을 객관적인 데이터를 이용하여 분석(중복되는 소비자, 경쟁기업의 분석은 하나로 통합하여 작성)
마케팅전략	※ 지원제품에 대한 마케팅전략(유통전략, 가격전략, 홍보전략 등) 및 본 지원사업 결과 활용계획을 자세히 기재 요망
기대효과	※ 본 지원사업으로 인한 정량적/정성적 기대효과를 상세히 기재
추진 성과예상	구분	수혜 전 (2022년)		수혜 후 (2023년)		증가율 (기존대비, %)
	종업원 수		명		명
	매출(내수+수출)		천원		천원
	내수		천원		천원
	수출		천원		천원

[서식2] 개인정보 이용 동의서

개인·신용정보 수집·이용·제3자 제공 동의서
전남대학교병원 AI헬스케어의료기기 상용화지원센터 (의생명연구지원센터) 입주·운영과 관련하여 「개인정보보호법」,「신용정보보호법」등 관련 규정에 따라 아래의 정보를 수집·이용( 및 제공)할 예정이오니 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
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수집·이용하려는 개인정보의 항목			개인정보의 수집·이용 목적			개인정보 이용기간 및 보유기간
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귀하께서는 위 필수 정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다. 거부할 경우 입주 신청이 불가능합니다.
		□ 동의함		□ 동의하지 않음
◎ 개인정보의 제3자 제공 동의 [필수]
개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목				개인정보 이용목적			개인정보 이용·보유기간
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	제출된 서류상 개인정보에 해당하는 내용 일체
귀하께서는 위 필수 정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다. 거부할 경우 입주 신청이 불가능합니다.
		□ 동의함		□ 동의하지 않음
본인은 본 ‘동의서’ 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 위 필수정보 제공·이용 등에 동의합니다.
2023. . .
회사명		성명(직위)		연락처			자필서명
		대표자(대표)
		실무자(직위)

전남대학교병원장 귀하

[붙임 서류 목록]

사업계획서[서식1] 1부

개인정보이용동의서 1부

사업자등록증 사본 1부

법인등기부등본 1부

주주명부 1부

금융기관(주거래은행)발행 금융거래 확인서 각 1부

1) 법인사업자의 경우 법인, 대표이사 각 1부

2) 개인사업자의 경우 대표자

최근 3개년 재무제표 각 1부

국세 및 지방세 납세증명서 각 1부

기타 증빙서류 각 1부

1) 벤처기업․이노비즈 확인, 기업부설연구소 인증서 등 각종 인증서

2) 지식재산권(특허, 실용신안 등)

3) 사업계획서에 작성된 내용 등은 증빙자료를 반드시 제출하여야 함