[붙임 2]

2024년 개방형실험실 구축사업 지원기업 참가 신청서

지원기업 명

대표자

연락처

E-mail

주소

설립일자

개인사업자는 개업연월일

법인사업자는 회사설립연월일

사업자

등록번호

아이템

분야

연구개발 중인 아이템의 가장 근접한 분야 1개 택

□ 의료기기(진단, 치료, 융합)   □ 의료서비스(AI, 빅데이터)

□ 제약(의약품)                □ 기타(식품, 화장품 등)

본사는 전남대학교병원에서 주관하는 2024년 『개방형실험실 구축 사업』지원기업 모집에 신청합니다.

2024년  월  일

대표자(신청자)        (인)

전남대학교병원장 귀하

<붙임서류>

□ 사업 계획서 1부

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

사업 담당자명

부서

직위

연락처

E-mail

[붙임 3]『2024년 개방형 실험실 구축 사업 지원기업 모집』사업계획서

2024년 개방형 실험실 구축 사업 참여를 위한

사 업 계 획 서

1. 회사개요

회사명

대표자

담당자

부서명

직위

E-mail

전화

팩스

주소

본사

공장소재지

홈페이지

업체현황

기창업자(0년차)

설립일자

개인사업자는 개업연월일

법인사업자는 회사성립연월일

사업자
등록번호

기술분야

바이오, 의료기기 등

고용인원

대표자를 제외한 현 고용 인원수

자본금

(23년 기준)

(단위:백만원)

매출액

(최근 3개년)

(단위:백만원)

23년

순이익

(최근 3개년)

(단위:백만원)

23년

22년

22년

21년

21년

생산제품

보유기술

(주요 특허)

회사연혁

회사소개서 별도 자료 제출 여부

□ 예          □ 아니오

2. 지원기업 유형 선택

□ 입주 지원기업

□ 비입주 지원기업

※ 모집 공고문의 지원규모 확인 후 지원기업 유형 선택하여 주십시오.

3. 협력 희망 전문의 1인 이상 기재 필수

진료과 명

임상의사 명

※ 아래 4번부터 7번까지는 개방형 실험실 구축 사업에 참여하여 개발하고자 하는 아이템(시작품)에 대한 내용을 작성하는 것입니다. 관련 내용을 성실히 작성해 주시고, 추가 자료가 있는 경우에는 별도의 자료로 제출 해 주시기 바랍니다. (서류 평가 시 중요한 자료로 반영됩니다.)

* 해당 사항 없으시면 해당 없음으로 작성하시면 됩니다.

4. 제품 소개

① 본원과 협력을 통해 개발하고자하는 제품(시작품, 시제품, 완제품) 및 기술을 서술하시오

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)또는 설계도 삽입

② 시장에서 당사의 제품이나 기술의 필요성을 서술하시오

③ 선행기술 및 시판되는 제품과의 차별점을 서술하시오

④ 제품 및 기술의 단계별 개발 계획(목표)을 서술하시오

5. 제품의 시장성

① 진출 가능시장의 잠재력(Market Opportunity)에 대해 서술하시오

② 국·내외 주요 경쟁사와 그 경쟁사와의 비교, 당사의 경쟁력

③ 위험요소

④ 국·내외  판매 및 마케팅 전략

6. 당사의 개발 역량

① 지식재산권의 보유 현황(특허등록, 특허출원, 실용실안등록, 상표등록, 기술이전 등)

② 정부과제 수주 및 수행현황

③ 제품 인허가 현황

④ 투자유치 현황

⑤ 병원과의 협력을 담당하는 책임자의 역할 및 수행 역량, 보유 연구인력 구성 현황

7. 사업의 수행의지

※ 개발 중인 기술·시제품과 관련하여, 본 사업에서 지원 받고자하는 다음 각 항목별 계획 및 요청사항을 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다.

① 임상의사 자문 (병원의 협력 희망 임상의(또는 진료과)를 선택한 이유와 협력하고자 하는 내용 (계획)

② 병원·개방형 실험실의 연구 인프라 (시설, 장비 인프라 등) 활용 계획

③ 병원-기업 간 공동 연구 계획

④ 시제품(시작품) 제작 및 홍보 계획

⑤ 기타 요청 및 협력사항

8. 기대효과 및 사회적 가치 실현

① 기대효과

※ 제품 개발 시 사회·경제적 기여가 가능한 기술인지, 제품 개발 후 활용의 지속 가능성 및 추가 발전 가능성, 국·내외 시장 진출에 따른 파급 효과 및 성장성을 구체적으로 기재해 주세요.

② ESG 경영에 대한 현황 및 계획(목표)

[붙임 3-1]『2024년 개방형 실험실 구축 사업 지원기업 모집』지원기업 성과지표

2024년 개방형 실험실 구축 사업 지원기업 공통 실적지표

성과지표

목표실적

매칭 임상의 자문

10건 이상 필수

개방형실험실 인프라 활용 건 수

건

전남대학교병원 인프라

(임상시험센터/장비/의료데이터 등) 활용 건 수

건

지원기업 실적지표 (3개 이상 제시)

성과지표

목표실적

특허출원

국내

건

국외(PCT 포함)

건

계

건

특허등록

국내

건

국외

건

계

건

사업화

상품출시

건

기술이전

건

공정개발

건

제품개발

시제품개발

건

비임상시험 실시

건

임상시험 실시

(IND승인)

의약품

1상

건

2상

건

3상

건

의료기기

건

총 매출액

원

투자유치액

원

당해연도 신규고용

명

국책(정부) 과제 지원 및 수주

건

창업기업 판로개척을 위한 홍보부스 운영 및 참가

(2024 BIO KOREA, 2024 광주메디헬스산업전)

건

의학회 연계 홍보부스 운영 및 참가

(대한정형외과, 대한재활의학과, 대한이비인후과, 대학면역학과 등 의학회 연계 홍보부스)

(예시 : 대한정형외과학회 1건)

건

[붙임 4]『2024년 개방형 실험실 구축 사업 지원기업 모집』개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

전남대학교병원은 신청인(기업)의 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 참가 신청이 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

개인정보 수집항목

개인정보의 수집 및 이용목적

개인정보의 보유 및 이용기간

동의 여부

1. 성명

2. 소속/직위

3. 연락처/이메일

본인확인,

공지사항의 전달 등

2024년 개방형 실험실 구축 사업 기간

(    ) 동의함

(    ) 동의안함

※ 개인정보보호법에 의거하여 개인정보 수집 및 이용 동의서는 필수 제출해야 함

※ 대표자가 기업(팀)을 대표하여 동의하는 것으로 간주함으로 기업은 대표이사 명의로 제출해야 함

2024년   월   일

대표자명:     (인)

전남대학교병원장 귀하

-식약처 IND 승인 후 진행되는 임상시험