2023년 전남대병원 AI헬스케어의료기기상용화지원센터

기업입주공간 입주신청서

신청

기업

기업명

대표자 성명

사업자등록번호

E-mail

법인등록번호

휴대폰

설립일

업태 / 업종

주소

기업부설연구소

(KOITA 인정서 받은 경우)

□ 연구소

□ 전담부서

□ 없음

연구소(전담부서)

설립일

종업원수

매출액(최근년도)

입주신청정보

사업아이템(품목)

사용목적

□ 본점(이전) □ 지점(이전, 신규개설) □기타(            )

입주예정인원

입주예정일

입주사유

※상세 기재

위와 같이 AI헬스케어의료기기상용화지원센터에 입주하고자 본 신청서를 제출합니다. 상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 향후 허위사실 확인 시 입주 대상에서 제외됨을 동의합니다.

2023년     월     일

신청기업 :		대 표 자 :		(인)

전남대학교병원장 귀하

붙임

사업계획서 1부

개인정보이용 및 신용정보조회동의서 1부

사업자등록증 사본 1부

4. 법인등기부등본 1부

5. 주주명부 1부

6. 금융기관(주거래은행) 발행 금융거래 확인서 각 1부

7. 최근 3개년 재무제표 각 1부

8. 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부

9. 기타 해당 증빙서류 일체

[서식1] 사업계획서

사 업 계 획 서

사업아이템 명 :

기 업 명 :                (인)

대 표 자 :                (인)

전남대학교병원장 귀하

□ 대표자 소개

입주기업 대표자 소개
성명		주 소
		주민등록번호				E-mail
		전 화				FAX
주요 학력	기 간 (부터~까지)	학 교 명 (소 재 지)		전 공	수학상태 (졸업, 수료, 중퇴)			비고 (취득학위 등)
주요 경력	기 간 (부터~까지)	근무처명 (소재지)		직 위	비고(담당업무 등)
특기 사항	기술자격현황 (분야, 등급 등)
	- 수상실적 - 사회활동 - 단체가입 등
보유 자산 현황	주 거	( )자가(시가 백만원) ( )전세 ( )기타( )
	공장확보	( )자가공장 ( )임차공장 ( )부지확보 ( )기타( )
	연구개발실	( )유 ( )무
대표자 자기소개		※ 입주기업 대표자의 경영관 및 가치관, 기업관, 기타 강약점 등을 간단 명료히 기술함

□ 사업계획서 (1~2p 내 작성)

구분	주요내용
사업아이템명	※ 예정상품/서비스명 또는 아이디어나 개발기술명
용도 및 특성	※ 제품의 사용 장소, 사용방법, 용도 등 제품효용을 자세히 기재
사업목표	※ 본 과제를 통해 달성하고자 하는 목표 구체적으로 작성
지원 필요성	※ 입주 지원 필요성을 타당성 있게 제시
목표시장 현황분석	※ 목표로 하고 있는 수출시장 현황(소비자, 경쟁기업 등)을 객관적인 데이터를 이용하여 분석(중복되는 소비자, 경쟁기업의 분석은 하나로 통합하여 작성)
마케팅전략	※ 지원제품에 대한 마케팅전략(유통전략, 가격전략, 홍보전략 등) 및 본 지원사업 결과 활용계획을 자세히 기재 요망
기대효과	※ 본 지원사업으로 인한 정량적/정성적 기대효과를 상세히 기재
추진 성과예상	구분	수혜 전 (2022년)		수혜 후 (2023년)		증가율 (기존대비, %)
	종업원 수		명		명
	매출(내수+수출)		천원		천원
	내수		천원		천원
	수출		천원		천원

[서식2] 개인정보 이용 동의서

신청기업 대표 개인정보 이용 및 신용정보 조회 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	수혜기업대표			자필서명
		실무			자필서명
당사는 2022년 전남대학교병원 AI헬스케어의료기기상용화지원센터 기업입주공간 입주 대상으로 선정될 시 전남대학교병원 및 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①전남대학교병원 AI헬스케어의료기기상용화지원센터 기업입주공간 입주 기업 선정을 위한 재무건전성의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 전남대학교병원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2023년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 명 : (인) 전남대학교병원장 귀하

[별첨 1] 사업자등록증 사본 1부

[별첨 2] 법인등기부 등본 1부 (법인사업자에 한함, 최근 1개월 이내 발급)

[별첨 3] 주주명부 1부 (법인사업자에 한함)

[별첨 4] 금융기관(주거래 은행) 발행 금융거래 확인서

1) 법인사업자의 경우 법인, 대표이사 각 1부

2) 개인사업자의 경우 대표자

[별첨 5] 최근 3개년 확정재무제표

1) 부채비율, 자기자본비율, 매출액 영업이익율, 유동비율 확인 가능 자료 제출 요망

[별첨 6] 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부 (법인 및 개인사업자)

[별첨 7] 기타 증빙자료(해당자에 한함)

1) 벤처기업․이노비즈 확인, 기업부설연구소 인증서 등 각종 인증서

2) 지식재산권(특허, 실용신안 등)

3) 사업계획서에 작성된 내용 등은 증빙자료를 반드시 제출하여야 함