의료기관 종사자 코로나19 검사접수 신청서
수검자 성명			직번
등록번호 또는 주민등록번호
연번	검 사 분 류 항 목				체크사항
1	전수조사 (월 1회)				□
2	타지역 방문 및 출장				□
3	(원내) 확진자 동선 노출				□
4	(원외) 확진자 동선 노출				□
5	예방접종 미접종 (주 1회)				□
6	동거인 중 자가격리자나 확진자 발생				□
7	코로나19 유증상				□

의료기관 종사자 코로나19 검사접수 신청서
수검자 성명			직번
등록번호 또는 주민등록번호
연번	검 사 분 류 항 목				체크사항
1	전수조사 (월 1회)				□
2	타지역 방문 및 출장				□
3	(원내) 확진자 동선 노출				□
4	(원외) 확진자 동선 노출				□
5	예방접종 미접종 (주 1회)				□
6	동거인 중 자가격리자나 확진자 발생				□
7	코로나19 유증상				□