* 하기 지원신청서 서식 변경은 안되며, 접수마감 이후 수정은 불가합니다. 동 붉은색 문구는 제출시 삭제 제출 요망

* 목차에 따른 세부 기술 내용은 작성예시(파란색으로 표기)를 참고하되 평가지표와 신청분야의 성격에 따라 변경 작성

「2021년도 치매코호트 멀티모달 데이터적용 실증기반구축사업」

기업지원사업 신청서

신청분야

※ 지원받고 싶으신 분야에 대해 단일 또는 중복 표기

□ 연구자임상지원

실증테스트

지원

□ 실환경 실증지원

□ 유사환경 실증지원

□ 시제품제작지원

□ (1유형) 시제품제작

□ (2유형) 실증보완제작지원

□ (3유형) 실증후속 보완제작지원

□ 기술자문

□ 홍보물 제작지원

신청

기업

기 업 명

대표자명

성명

사업자등록번호

휴대폰

법인등록번호

E-mail

주  소

담당자

직 위 :            성 명 :             휴대폰 :

전 화 :            FAX :              e-Mail :

업 종

표준산업분류코드(KSIC)

주 생산품

분야

□ 예측       □ 진단       □ 예방       □ 치료

□ 하드웨어        □ 소프트웨어

주 제품(생산품)명을 구체적으로 기재

지원사업내용

지원과제명

지원받고자 하는 과제 내용을 자유롭게 기술

ex.00 진단 00의 또는 사업분야 홍보를 위한 홍보물제작 지원

과제목표

수행하고자 하는 과제 목표를 기술

ex. 시제품을 활용한 제품 고도화 등에 따른 매출(수출)증대

및 기업가치 창출 등 방안 등을 간략히 기술

『2021년 치매코호트 멀티모달 데이터적용 실증기반구축』기업지원사업에 참여하고자 상기와 같이 신청서를 제출합니다.

2021 년   10월    일

(신청기업명)		(대표자명)
			(인)

광주테크노파크원장 귀하

원광대학교병원장 귀하

「2021년도 치매코호트 멀티모달 데이터적용 실증기반구축사업」

기업지원 사업계획서

1. 사업 목표

1.1. 사업 목표

○ 지원 신청하는 주력사업(제품 또는 개발중인 제품 포함)의 개요

- 제품의 용도, 사양, 적용 기술, 성능 및 특징, 관련 현황 및 동향에 따른 차별화 포인트 등을 간략히 작성하시고 아래 표 안의 내용은 반드시 작성

- 지원 신청하는 제품의 이미지(실사)를 반드시 첨부(삽입)

구분

내용

신청 제품명

※ 홍보물 제작지원의 경우 주력사업 및 제품분야를 기재

위 제품 개발단계

※ 신청 제품(사업) 관련 현재 개발단계에 대해 ①~⑩ 중 ○표기

○

① 아이디어 개발  (ex. 치매 진단 앱)

② 비즈니스모델 검증 (ex. 초기 치매 진단률 70% 달성)

③ 데이터 종류 식별 (ex. 정상/비정상 코호트, MRI, CT 등)

④ 데이터 수집ㆍ활용 (ex. 개인정보 동의, IRB, 임상데이터 등)

⑤ 서비스 모델 개발 (ex. 기술개발 및 시제품 제작 등)

⑥ 시험인증 (ex. HW/SW 기능 안전성 검증 등)

⑦ 임상 및 유효성 검증 (ex. 임상시험, 실증테스트 등)

⑧ 제품 인허가 (ex. 신의료기술인증(보험등재, 인허가 취득, 사용성 검증 등)

⑨ 제품 홍보 공급 (ex. 사업화/고도화, 수요기업 활용 응용)

⑩ 제품 고도화 (ex. 비즈니스모델 고도화 등)

위 제품 관련 지재권 및 인증 현황

※ 신청 제품(사업) 관련하여 ①, ② 중 해당란에 ○표기. ‘②보유중’에 ○표기한 경우 우측 표를 추가 작성

① 미보유 (확보 예정)

② 보유중

지재권현황 (건)	구분	인증	특허		실용신안		기타(상표 디자인, 규격 등)
			등록	출원*	등록	출원*
	국내
	해외

* 미등록 출원건으로서 출원상태를 유지하고 있는 건에 한하여 기재(권리소멸, 포기, 취하 건 제외)

구분	인증(기관)명	등록명(품목명)	등록번호	획득일
인증	KFDA
	FDA
	CE
	기타( )
특허명
기타

* 보유 지재권 및 인증 수가 여러개인 경우 병행하여 표기. 위 표는 예시적이며, 귀사의 작성 여건 및 표현 방식에 따라서 수정하여 제시 가능

○ 지원사업 목표

- 사업 목표 달성을 위한 국내외 시장, 기술, 정책, 경쟁제품 개발현황 등을 기술

- 사업 지원을 통한 실현가능한 목표를 제시

․ 지원사업을 통한 차별성 확보(제품 고도화, 홍보물 활용 등)를 통한 귀 사의 궁극적 목표(미래상) 달성 계획 등을 명확하게 작성

1.2. 지원 필요성

○ 신청 제품(00000)의 지원 필요성

- 시장 선점, 경쟁제품과의 차별적 우위 달성, 제품고도화를 통한 부가가치 창출, 국가/지역에의 기여 차원 등 지원 필요성 작성

2. 사업 내용

2.1. 기술경쟁력 및 사업추진 역량  (※ 「2.1. 기술경쟁력 및 사업추진 역량」은 공통적인 사항으로서 반드시 작성 요망)

○ 지원 신청하는 보유제품 또는 개발중인 제품에 대한 기술경쟁력 및 동 지원사업 추진을 위한 귀사의 사업추진 역량 관점에서 내부 자원(인프라, 인력, 기술 등) 동원(활용)계획 등을 기술

- 필요시 신청 제품 관련 임상, 지식재산권, 인허가 취득 등 현황 및 취득 계획 등을 포함하여 작성

2.2. 분야별 지원프로그램  (※ 아래 분야 중 해당없는 신청분야는 ‘해당없음’으로 표기하고, 해당되는 분야만 목차 순서대로 작성)

2.2.1. 연구자임상지원 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술

○ 반드시 연구자임상 시나리오, 임상대상(환자군(증상단계별), 인원수 등), 연구자임상 수행방법 등을 타임스케줄에 따라 구체적으로 추가기재

2.2.2. 실증테스트지원 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

2.2.2.1. 실환경 실증지원 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술

○ 반드시 사용성평가 시나리오, 사용성평가단 대상(인원수 등), 사용성평가 수행방법 등을 타임스케줄에 따라 구체적으로 추가기재

2.2.2.2. 유사환경 실증지원 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술

○ 반드시 실증(시험평가) 목적(성능평가, 제품분석 등), 시험 의뢰 내용, 시험방법(적용하고자 하는 규격이 있는 경우 규격명)을 구체적으로 기재

2.2.2.3. 시제품제작지원(또는 실증보완제작)지원 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술

○ 시제품제작 (실증보완제작)지원 받고자 하는 제품에 대한 보완 방향, 인증 등을 위한 제품보완제작 방향 등을 기술

2.2.3. 기술자문 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술

○ 귀 사가 필요로하는 기술자문의 범위를 명확화하고 해당 기술자문의 필요성과 기술자문 시나리오, 기술자문을 받고자 하는 전문가의 역량 및 분야, 기술자문 수행 방법, 기술자문 내용 등을 구체적으로 추가 기재

2.2.4. 홍보마케팅지원(홍보물제작) : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용을 아래의 표에 작성하고 홍보물 제작과 관련한 추가적인 홍보 내용, 제출내용(강조 또는 보완사항 등)이 있는 경우 아래의 표 외에 추가 작성 및 제출(아래의 표에 해당되는 내용은 모두 기재하시되 귀사의 작성 여건 및 표현 방식에 따라서 수정하여 제시 가능

* 추가 제출 자료(별도 자료로 제출, 해당시) : 제품 기존 카달로그 및 제품 설명서

업체 CI/로고	업체명 국문
	업체명 영문
소 재 지	소재지 주소
대표번호		FAX
홈페이지		E-mail
주종사업
기업소개
제품소개
제품 사진 첨부	제품 정보 ※ 제품명, 주요기능, 제품의 사용 장소, 사용방법 및 용도, 제품의 특징 및 장점, Spec. 등 상세 기재

3. 추진 일정(안) (예상 소요기간(주 단위))

(※ 연구자임상지원 外 신청기업은 아래 표의 양식에 작성 및 제출)

(※ 중복지원 신청기업(패키지신청기업)의 경우 아래 표에 신청 프로그램별 연계하여 작성)

(※ 연구자임상지원의 경우 ‘21.12월까지 IRB수립(신청) 계획, ’22.12월까지 연구자임상 일정을 “월” 단위로 기재하여 제출. 아래의 표를 적절히 변경하여 제출)

분야	세부 추진 내용	21년 9월				21년 10월				21년 11월				21년 12월
		1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
예시 : 연구자임상지원	예시 : 기구축 데이터 구성 현황 파악
	예시 : 데이터 확보방안 협의(↔지원기관)
	예시 : 개발제품에의 데이터 적용방안 검토
	예시 : 데이터 정제 및 분석
	예시 : 제품 적용 및 작동 테스트
	예시 : 인증테스트 ... 결과보고서 제출

4. 향후 계획 및 기대효과

4.1. 사업화 등 향후 계획

○ 지원제품(지원에 따른)의 사업화 및 마케팅 계획 등을 서술하고 활용방안을 구체적으로 작성

- 유통, 가격, 홍보 전략 등 방향성을 제시하고 이를 통한 사업화 등의 계획을 단계별로 작성

4.2 기대 효과

○ 동 사업의 지원을 통해 얻을 수 있는 내용, 얻고자 하는 기대성과 등을 작성

- 아래. 5. 고용 및 매출 등 계획에서 기술하는 정량적 목표에 대해 신규 시장 창출, 매출 증대, 고용창출 관점에서 귀 사가 목표로 하는 현실적인 기대성과 기술(00납품, 00수출 등)

5. 고용 및 매출 등 계획

5.1 기업 일반 현황

해당연도	고용인원 (명)	매 출 액 (백만원)		수 출 액 (백만원)	영업이익 (백만원)	부채비율 (%)	R&D투자액 (백만원)
2018
2019
2020
기업부설연구소 또는 연구개발전담부서명 *산업기술진흥협회 등록기준			無 ( ), 有 (부서명: , 전담인원: 명)

5.2 신규 채용 계획 (동 지원 사업을 통한 신규채용 계획을 현실적으로 작성)

구 분	2021년(명)	2022년(명)	2023년(명)
연구개발인력
마케팅인력
생산인력
기 타
계

5.3 매출 계획 (동 지원 사업을 통한 제품의 매출 계획 등을 현실적으로 작성)

구 분		2021년	2022년	2023년
단위 (천원)	내수
	수출
주요판매처(국내/해외)
주요제품명

6. 공급 후보기관(기업) 추천 현황

(※ 위 시제품제작 또는 시제품제작(실증보완제작) 신청기업만 6. 공급 후보기관(공급후보기업) 현황 작성)

(※ 수행하고자 하는 공급 후보기관을 추천. 공급 후보기관은 참고용이며 향후 용역업체 선정결과에 따라 매칭되지 않을 수 있음)

(※ 공급 후보기관(업) 추천기업이 다수일 경우 공급기관별 개별 작성)

6.1. 공급 후보기관(기업) 추천 현황

공급 후보기관의 역할	(작성예시 1) 제품디자인 •실증 보완 제작을 위한 제품 디자인 진단 및 개발방향 전략수립, 제품고급화/차별화 지원 •제품 Drawing, 2D / 3D Rendering 개발지원 (작성예시 2) 시제품제작 •---를 위한 시제품제작 •실증테스트 및 성능시험이 완료된 제품의 인증획득을 위한 시제품의 설계 및 제작
기업명			대표자명
주생산품			주 업 종
			설 립 일
소 재 지
사업자등록번호		자 본 금		백만원
법인등록번호
업무 담당자	직 위 : 성 명 : 휴대폰 :
	전 화 : FAX : e-Mail :

7. 유사사업 수혜경험 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

No	프로그램명	과 제 명	시작일자	총사업비 (백만원)	비 고
	시행부처/기관		종료일자

[첨부1] 대표자 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호 (휴대폰)	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	수혜기업대표			자필서명
	수석	실무책임자			자필서명
	선임	실무담당자			자필서명
당사는 「2021년도 치매코호트 멀티모달 데이터적용 실증기반구축사업」의 기업지원 대상으로 선정될 시 산업통상자원부와 전담기관 및 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 동 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 수집․ 활용에 동의합니다. 1. 수집･이용 목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무(책임자)담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 3년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 본인은 산업통상자원부, 전담기관 및 지원기관(광주테크노파크, 원광대학교병원)이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 상기 제1항의 수집․이용 목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있고, 지원일정 및 결과 통보 등의 연락등이 원활치 않아 불이익을 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. <개인정보 수집·이용·제공 동의> □ 개인정보 수집 동의 : (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 개인정보 이용 동의 : (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 개인정보 제3자 제공 동의 : (동의함 □ 동의하지 않음 □) ※「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 동의합니다. 5. 또한, 당사는 관련 규정 및 법령에 따라 과제에 성실하게 참여 및 수행할 것을 확약합니다. 2021년 10월 일 업 체 명 : 대 표 자 명 : (인) 광주테크노파크원장 귀하 원광대학교병원장 귀하

※ 동 지원사업에 관여(참여)하는 수행인력이 다수인 경우 작성란을 추가하여 모두 작성

[첨부2] 사업 참여 확약서(중복 지원 방지 및 사업 성실 참여)

사업 참여 확약서

당사는『2021년 치매코호트 멀티모달 데이터적용 실증기반구축사업』의 기업지원 신청서를 제출함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

○ 동 사업을 수행함에 있어 동일 과제에 해당하는 타 정부지원사업과 중복지원 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 선정 취소 및 협약해지 등의 불이익은 물론, 향후 동 지원기관(광주테크노파크, 원광대학교병원)에서 진행하는 모든 지원사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것입니다.

○ 동 사업의 공정한 심사와 객관적인 내부 절차에 의한 지원대상 선정 방식 및 결정에 이의를 제기하지 않으며, 사업 진행상의 정책 및 운영요령 등 제반사항을 준수하여 과제를 수행할 것을 확약합니다.

2021년   10월   일

확 인 자 : 업 체 명

대표자       성 명  (인)

광주테크노파크원장 귀하

원광대학교병원장 귀하

[첨부3] 지원 신청기업 자가진단표

지원 신청기업 자가진단표

확인내용	해당	해당없음
□ 의무사항 불이행 여부
▸기업 또는 대표자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸기업 또는 대표자가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) - 부채비율(%) : (부채총계/자본총계) × 100 - 유동비율(%) : (유동자산/유동부채) × 100		부채비율 : ○○○% 유동비율 : ○○○%
▸최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업
▸직전년도 이자보상비율(영업이익/이자비용) 1.0배 이하
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우
위 내용이 사실임을 증명합니다. 2021년 10월 일 업 체 명 : 대표자 성명 : (인)

※ 위 해당, 해당없음 란에 ○ 또는 √ 표기