[서식 1]

전남대학교병원

고령친화의료기기산업육성지원 신청서

기업명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

대표자

성명

유선전화

핸드폰

이메일

담당자

성명

직 책

핸드폰

이메일

주요생산품목

업 종

설립일

근로자수

매출액

2020년도

2019년도

2018년도

신청분야

지원 분야

협력병원(진료과)

□ 임상의사 Matching 프로그램

전남대학교병원

(진료과)

첨부서류

필 수

1. 지원신청서

2. 사업자등록증 · 4대보험 가입자명부 사본 각 1부

3. 전년도 재무제표 (2020년)

4. 국세 및 지방세 납부증명서 각 1부

5. 개인정보 제공, 수집, 이용동의서

2021년도 전남대학교병원에서 고령친화산업 관련 기업을 대상으로 지원하는 ‘고령친화의료기기 산업 육성지원’신청서를 제출합니다.

2021	년		월		일

기업명 :                      대표자 :              (인)

전남대학교병원장 귀하

[서식 2]

기업현황

기업명

회사

소개

○ 회사 주요 연혁 (회사 주요연혁 간단히 기술)

- 1999. 10. 02. ㈜ooo 설립

- 2001. 01. 23. 기업부설연구소 설립

주요

제품

소개

○ 주요 생산 제품

제품명
[제품 사진]	- 제품 특징 (주요 기능 또는 특징 간략히)
제품명
[제품 사진]	- 제품 특징 (주요 기능 또는 특징 간략히)

주요

인증

현황

인증명

(KGMP, CE 등)

등급

제 품 명

기타

실적

○ 기타 실적

-특허, 논문 등 주요 지식재산권 간단히 기술

[서식 3]

2021년 고령친화 의료기기 산업 육성지원

세부 사업계획서

※ 아래 1번부터 5번까지는 Matching을 원하는 병원과 협력하여 연구하고자 하는 과제에 대한 내용을 작성하는 것입니다. (서면 평가 시 중요한 자료로 반영됩니다.)

※ 중복제품 지원 경우 [서식 3] 양식을 추가 복사하여 작성/ 세부사업계획서는 10Page 이내로 작성

※ 실제 필요한 지원분야 작성

1. 사업 목표

(1) 지원 목표

- 지원을 통해 도출하고자하는 목표를 기술하시오.

◦

-

-

2. 신청 내용 및 필요성과 차별성

(1) 제품의 개요

- 과제의 핵심 요약을 기술하시오.

◦

-

-

(2) 내용

- 임상의사 Matching 프로그램 : 지원받고자하는 임상의와 Matching 및 자문 프로그램에 대하여 구체적으로 기술하시오.

◦

-

-

(3) 제품의 필요성

- 고객들이 왜 당사의 제품이나 기술들을 필요로 하는지 기술하시오.

◦

-

-

(4) 제품의 차별성

- 기존에 나와 있는 주요 경쟁 및 유사 제품과 주요한 차별점이 무엇인지 기술하시오.

◦

-

-

3. 경쟁력 분석 및 협력 가능 역량

(1) 경쟁력 분석

- 경쟁사와 비교하여 당사의 경쟁력은 무엇인지 기술하시오.

◦

-

-

(2) 협력 가능 역량

- 병원과 협력 시, 병원에서 해결해 주었으면 하는 사항과 당사에서 기여할 수 있는 부문을 역할적인 측면에서 기술하시오.

◦

-

-

4. 제품 개발 시 사회 · 경제적 기여

- 제품 개발 시 사회 · 경제적 기여가 가능한 기술인지 기술하시오.

◦

-

-

5. 협력을 원하는 병원

(1) 병원 및 담당 진료과 임상의

- Matching하고자 하는 희망 병원 및 임상의를 기술하시오.

병원	진료과	임상의

6. 고용 및 매출 계획

(1) 신규채용 계획 (본 사업을 통한 신규채용 계획을 작성)

구 분	2021년(명)	2022년(명)	비고
연구개발인원
마케팅
생 산
기 타
계

(2) 매출 계획 (본 사업을 통한 제품의 매출 계획 등을 작성)

구 분		2021년	2022년	비고
매출계획 (천원)	내수
	수출
주요판매처

[서식 4]

개인정보 제공 및 이용 동의서

① 개인정보 수집․이용목적

- 전남대병원 고령친화의료기기산업육성사업

② 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 주소, 연락처(휴대전화번호, 이메일)

③ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 사업기간동안 보유 및 이용

④ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 하지 않을 경우 심사 대상에서 제외

- 수집된 개인정보는 심사와 관련된 항목 이외의 다른 목적으로 사용 불가

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함(    ),  동의하지 않음(   )

2021년     월     일

기업명 : ㈜                      담당자:                   (인)

대  표:                   (인)