[서식 1]

전남대학교병원

고령친화의료기기산업육성지원 신청서

기업명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

대표자

성명

유선전화

핸드폰

이메일

담당자

성명

직 책

핸드폰

이메일

주요생산품목

업 종

설립일

근로자수

매출액

2020년도

2019년도

2018년도

신청분야

지원 분야

시험 종류

□ 중개임상연구 사용적합성 평가지원

□ 형성평가(Formative Evaluation)

(사용적합성 시험을 처음 수행하거나, 기기 개발 초기단계 또는 개발 중인 경우)

□ 총괄평가(Summative Evaluation)

(사용적합성 시험의 최종 확인 단계의 경우)

첨부서류

필 수

1. 지원신청서

2. 사업자등록증 · 4대보험 가입자명부 사본 각 1부

3. 전년도 재무제표 (2020년)

4. 국세 및 지방세 납부증명서 각 1부

5. 개인정보 제공, 수집, 이용동의서

2021년도 전남대학교병원에서 고령친화산업 관련 기업을 대상으로 지원하는 ‘고령친화의료기기 산업 육성지원’신청서를 제출합니다.

2021	년		월		일

기업명 :                      대표자 :              (인)

전남대학교병원장 귀하

[서식 2]

기업현황

기업명

회사

소개

○ 회사 주요 연혁 (회사 주요연혁 간단히 기술)

- 1999. 10. 02. ㈜ooo 설립

- 2001. 01. 23. 기업부설연구소 설립

주요

제품

소개

○ 주요 생산 제품

제품명
[제품 사진]	- 제품 특징 (주요 기능 또는 특징 간략히)
제품명
[제품 사진]	- 제품 특징 (주요 기능 또는 특징 간략히)

주요

인증

현황

인증명

(KGMP, CE 등)

등급

제 품 명

기타

실적

○ 기타 실적

-특허, 논문 등 주요 지식재산권 간단히 기술

[서식 3]

2021년 고령친화 의료기기 산업 육성지원

세부 사업계획서

※ 실제 필요한 지원분야 작성

※ 중복제품 지원 경우 [서식 3] 양식을 추가 복사하여 작성/ 세부사업계획서는 10Page 이내로 작성

1. 목표 및 필요성

(1) 지원 목표

- 지원을 통해 도출하고자하는 목표를 기술하시오.

◦

-

-

(2) 지원 필요성

- 신청 지원 내용을 제품과 연계하여 지원 필요성, 애로사항 등을 기술하시오.

◦

-

-

(3) 제품 차별성

- 기존에 나와 있는 주요 경쟁 및 유사 제품과 주요한 차별점이 무엇인지 기술하시오.

◦

-

-

2. 내용 및 방법

(1) 제품 개요

- 지원받고자하는 제품의 주요 기능 및 특징에 대해서 기술하시오. (작용원리, 효능·효과, 사용목적 등)

품목명 / 제품명			예상 등급	□1등급 □2등급 □3등급 □4등급 □알 수 없음
[제품 사진] 개념도 또는 제품 사진 첨부		◦ - -

(2) 제품 현황

- 제품의 우수성, 경쟁력, 시장성 및 특징을 기술하시오.

◦

-

-

3. 향후 계획

(1) 사용적합성 평가 시험성적서의 용도

□MFDS(국내)  □FDA  □CE  □기기개선  □기타:(150자 이내로 입력)

(2) 파급 효과

- 사업 종료 후 결과물로부터 기대할 수 있는 파급 효과에 대해 기술하시오.

◦

-

-

4. 사업 추진 일정 (본 사업을 통한 추진 일정 계획을 작성)

내 용	21년 5월				21년 6월				21년 7월				21년 8월				21년 9월				21년 10월
	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
예) Meeting 및 계획수립
예) IRB 심의
예) 임상유효성 평가지원

5. 총 사업비 소요내역

(단위:천원)

구 분	규 격	수량	합 계	비율(%)
예)
예)
예)
총사업비(VAT 포함)		천원

※ 중개임상연구 사용적합성 평가 지원 : 타사업에서 지원받는 경우 총 사업비 소요내역을 적고 이 사업에서 지원받고자하는 항목을 구분하여 제시

※ 사용적합성 테스트센터에서 상담 및 견적을 받은 경우 우대

6. 고용 및 매출 계획

(1) 신규채용 계획 (본 사업을 통한 신규채용 계획을 작성)

구 분	2021년(명)	2022년(명)	비고
연구개발인원
마케팅
생 산
기 타
계

(2) 매출 계획 (본 사업을 통한 제품의 매출 계획 등을 작성)

구 분		2021년	2022년	비고
매출계획 (천원)	내수
	수출
주요판매처

[서식 4]

개인정보 제공 및 이용 동의서

① 개인정보 수집․이용목적

- 전남대병원 고령친화의료기기산업육성사업

② 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 주소, 연락처(휴대전화번호, 이메일)

③ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 사업기간동안 보유 및 이용

④ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 하지 않을 경우 심사 대상에서 제외

- 수집된 개인정보는 심사와 관련된 항목 이외의 다른 목적으로 사용 불가

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함(    ),  동의하지 않음(   )

2021년     월     일

기업명 : ㈜                      담당자:                   (인)

대  표:                   (인)