[서식 1]

융합의료기기산업지원센터 신규 입주 신청서

신청자 인 적 사 항	성 명				주민등록번호
	주 소
	전 화
업체 현황	기업명			소재지						E-mail
				전 화						FAX
	대표자명			대표자주민등록번호						H.P
	종업원수			매출액 (최근년도)						설립일
	사업아이템 (품목)
	입 주 예정일	20 . . .		사업자 등록번호						법 인 등록번호
입주희망 면적 및 공간		희망면적 (전용면적)	㎡			희망 1			호 층 m2		희망 2		호 층 m2
구비서류 (별 첨)		모집공고문 참조

귀 단지 내 신규 입주하고자 사업계획서를 제출합니다.

20    년       월       일

입주신청인(대표)                 (인)

융합의료기기 산업지원센터장 귀하

[서식 2]

융합의료기기 산업지원센터 신규 입주 사업계획서

사업아이템 명 :

입주신청 기업 :                 (인)

융합의료기기 산업지원센터장 귀하

입주 신청기업 대표자 소개
성명	한글( ) 한자( )		본 적				전 화
			현주소
주요 학력	기 간 (부터～까지)	학 교 명 (소 재 지)			전 공	비고(졸업여부 등)
주요 경력	기 간 (부터～까지)	근무처명 (소재지)			직 위	비고(담당업무 등)
특기 사항	기술자격현황 (분야, 등급 등)
	- 수상실적 - 사회활동 - 단체가입 등
보유 자산 현황	주 거	( )자가(시가 백만원) ( )전세 ( )기타( )
	재 산	- 총 ( ) 백만원 - 재산세 ( ) 만원
	공장확보	( )자가공장 ( )임차공장 ( )부지확보 ( )기타( )
	연구개발실	( )유 ( )무
※ 보유자산현황 : 신청일 현재 시가기준으로 입주신청자와 그 배우자 명의의 동산, 부동산의 합계 금액을 기재하고, 재산세는 최근 1년간의 납부실적 기준임

입주 신청기업 대표자 자기소개

※ 구체적 작성 요망

※ 입주업체 대표자의 성격과 가치관, 기업관, 기타 강약점 등을 기술함

참여 기술인력 현황
성 명	주요학력			주요경력			비 고 (특기사항)
	기간	학교	전공	기간	근무처	담당업무
※ 참여 기술인력은 입주자(창업자)와 동반 입주하여 기술개발 등 창업사업에 참여할 기술인력을 말함 ※ 특기사항은 기술자격과 관련분야 연구업적 등을 기재(필요시 근거자료 유첨)

입주동기 및 지원 희망사항
입주동기	※ 구체적 작성 요망
센터에 바라는 지원 희망사항	하드웨어적인 지원사항
	※ 구체적 작성 요망
	소프트웨어적인 지원사항(경영, 행정, 기술, 경영교육 등)
	※ 구체적 작성 요망
기타 협의사항	※ 구체적 작성 요망
※ 센터에 바라는 지원 희망사항은 입주할 경우 입주지원자가 센터로부터 중점적으로 지원받기를 희망하는 사항으로 입주심사 시 참고사항일 뿐이며, 입주후 센터가 반드시 제공해야 하는 것은 아님

사업계획서-사업아이템 개요
사업아이템명 (예정상품/서비스명 또는 아이디어나 개발기술명)
기술성 (기술측면의 특성)	용 도
	성능 또는 기능 (품 질)
	특 성 (외관, 구조 등)
사업성 (시장측면의 특성)	대상(잠재)고객 및 시장규모 (전체/목표)
	국내외 경쟁업체(기술)
	마케팅 전략 (유통, 판촉, 가격 등)
기타사항	- 수출/수입 대체 기대효과 - 관련산업에의 파급효과 등
	기술개발 추진현황	( )독자기술개발 ( )특허관련(보유 또는 출원현황) ( )기술도입 ( )기타( )
※ 사업화제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한 경우에는 기존제품과 비교하여 제품의 특성을 기재하고, 신제품(기술)의 경우는 계획중인 특성을 기재 ※ 상기 사항들에 대해 주요사항만 간결히 기재하고, 기술성과 사업성에 관한 상세자료는 별도로 유첨

사업화 일정계획
사업 아이템명
구 분	추진내용 및 방법	추진일정
<기술개발단계> - 시제품개발	※ 구체적 작성 요망
<상품화단계> - 시테스트/시판 - 양산체제 구축	※ 구체적 작성 요망
<사업화단계> - 양산/판매 - 경영체제 구축	※ 구체적 작성 요망
<상장 및 등록단계> - 상장 및 등록계획 - 상장 및 등록내용	※ 구체적 작성 요망
※ 추진내용과 방법은 각 단계별 주요 추진내용에 대하여 그 추진방법(자체 또는 아웃소싱 등)을 자세히 기술

[서식 3]

신용정보 조회동의서
	사 업 명
	기 업 명				과제 책임자
	융합의료기기 산업지원센터 신규 입주신청과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 신청기업, 대표자에 대하여 융합의료기기 산업지원센터에서 신용정보를 조회함에 동의합니다.
	20 년 월 일 신청기업 (인) 대 표 자 (인) 과제책임자 (인)
	융합의료기기 산업지원센터장 귀하